Docteur Marie-Astrid REMY -
Implantologie - Parodontologie - Prothèses - Orthodontie adulte par gouttières transparentes (aligneurs)
Chirurgien dentiste Paris 7 (75007)
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41 Avenue Rapp, 75007 PARIS
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QUESTIONNAIRE MEDICAL
Questionnaire médical
IDENTITÉ
Prénom
Nom
Votre date de naissance
N° de Sécurité Sociale
Profession
HISTORIQUE MÉDICAL
Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Oui
Non
Maladies ou problèmes que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement
Antidépresseurs
Asthme
Chirurgie esthétique
Désordres hormonaux
Diabète
Glaucome
Hépatite A, B, C
Lésions cardiaques et congénitales
Ulcères à l'estomac
Maladies du foie
Maladies cardiaques
Maladies du sang
Maladie vénérienes
Oedèmes (gonflements)
Pacemaker
Pertes de connaissance
Problèmes circulatoires
Problèmes nerveux
Prothèses (autres que dentaires)
Rhumatisme articulaire aigu
Séropositivité HIV
Sinusites répétées
Syncopes, vertiges
Thyroïdes
Troubles des reins
Tumeur maligne
Autres maladies
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention
Oui
Non
Ou un accident ?
Oui
Non
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Oui
Non
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Oui
Non
Si oui, lesquels
Antibiotiques
Aspirine
Insuline
Antihistaminique
Traitement pour la tension artérielle
Tranquilisant
Cortisone
Autres :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Oui
Non
Si oui, lesquels
Anesthésique local chez le dentiste
Antibiotique
Anti-inflammatoire ou aspirine
Iode et produits dérivés
Latex
Neuroleptique ou somnifère
Métal
Barbituriques
Codéine
Autres ?
Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Si oui, de combien de mois :
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Oui
Non
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Oui
Non
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous?
Hormones
Oestrogènes
Biphosphonates
HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE
A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?
GENCIVES
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Oui
Non
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Oui
Non
Avez-vous des tassements alimentaire ?
Oui
Non
Avez-vous des mobilités dentaire ?
Oui
Non
Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
Oui
Non
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Oui
Non
Si oui, par:
Chirurgie
Médicaments
Détartrage
DENTS
Avez-vous des dents extraites ?
Oui
Non
Si oui, par:
Caries
Infection ou abcès
Déchaussement
Dent incluse
Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Oui
Non
Si oui, par:
Un bridge fixe
Un appareil mobile
Un implant
Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Avez-vous des dents sensibles:
Au chaud
Au froid
Au sucre
Aux acides
À la mastication
IMPLANTOLOGIE
Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?
Oui
Non
Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?
Oui
Non
Si vous portez un appareil : Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?
Oui
Non
Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d’appareil lorsque vous riez ou souriez ?
Oui
Non
MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Oui
Non
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?
Oui
Non
HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent
Dure
Moyenne
Souple
Quand vous brossez-vous les dents?
Matin
Midi
Soir
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?
Oui
Non
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes:
Succion du pouce
Se mordre la langue, la lèvre ou la joue
Jouer d'un instrument musical à vent
DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Oui
Non
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Oui
Non
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Oui
Non
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Oui
Non
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Oui
Non
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche?
Êtes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Merci de votre collaboration
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