Questionnaire médical

IDENTITÉ

Prénom

Nom

Votre date de naissance

N° de Sécurité Sociale

Profession

HISTORIQUE MÉDICAL

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

Oui

Non

Maladies ou problèmes que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement

Autres maladies

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention

Oui

Non

Ou un accident ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui

Non

Si oui, lesquels

Antibiotiques

Aspirine

Insuline

Antihistaminique

Traitement pour la tension artérielle

Tranquilisant

Cortisone

Autres :

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels

Anesthésique local chez le dentiste

Antibiotique

Anti-inflammatoire ou aspirine

Iode et produits dérivés

Latex

Neuroleptique ou somnifère

Métal

Barbituriques

Codéine

Autres ?

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes /jour :

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois :

Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

Oui

Non

Si oui, quel type de médicaments prenez-vous?

Hormones

Oestrogènes

Biphosphonates

HISTORIQUE DENTAIRE ET IMPLANTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Avez-vous des tassements alimentaire ?

Oui

Non

Avez-vous des mobilités dentaire ?

Oui

Non

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si oui, par:

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui, par:

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui, par:

Un bridge fixe

Un appareil mobile

Un implant

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Avez-vous des dents sensibles:

Au chaud

Au froid

Au sucre

Aux acides

À la mastication

IMPLANTOLOGIE

Avez-vous déjà eu une information sur les possibilités offertes par les implants ?

Oui

Non

Connaissez-vous les avantages présentés par les implants ?

Oui

Non

Si vous portez un appareil : Votre appareil vous cause-t-il des douleurs ou un inconfort lorsque vous mangez ?

Oui

Non

Etes-vous gênés par des dents manquantes ou des crochets d’appareil lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

Oui

Non

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Quand vous brossez-vous les dents?

Matin

Midi

Soir

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes:

Succion du pouce

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Jouer d'un instrument musical à vent

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche?

Êtes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Merci de votre collaboration

Ville, le / /

SIGNATURE

Lundi	11h - 18h
Mardi	9h - 20h
Mercredi	Fermé
Jeudi	9h - 18h
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Dimanche	Fermé

Chirurgien dentiste Paris 7 (75007)